도수치료란 무엇인가요? 💆♀️
도수치료는 도수전문 물리치료사가 손을 이용해 신체의 정렬을 바르게 잡고, 기능적으로 잘 작동하도록 만드는 치료 방법입니다. 주로 관절 질환이나 근육 불균형 등을 교정하기 위해 시행됩니다. 이 치료는 의료보험의 적용을 받지 않는 비급여 항목에 해당되며, 주로 개인이 가입한 실손보험을 이용해 비용을 충당하게 됩니다.
실비보험이란? 💡
실비보험(실손의료보험)은 병원이나 약국에서 발생한 치료비, 약제비를 일정 금액을 제한 후 보상해주는 보험입니다. 비급여 항목인 도수치료처럼 높은 금액의 치료비를 요하는 경우 특히 유용하게 활용될 수 있지요.
그러나 보험사의 입장에서는 이런 비급여 항목들로 인해 보험금의 누수가 크다고 판단하고, 그에 따라 비급여 항목들에 대해서 보다 철저한 조사를 진행하는 경우가 생깁니다.
현장조사란? 🕵️
보험사에서는 보험금의 지급횟수가 과도하거나, 과잉진료가 의심되는 경우 등에서 현장조사를 하게 됩니다. 현장조사에서는 도수치료가 실제로 효과적인 치료였는지와 치료 횟수와 기간이 적정했는지를 확인합니다. 보험사는 도수치료로 인한 증상 개선과 치료 효과가 있었는지를 최우선으로 체크하게 됩니다. 이에 따라 진단서와 의무 기록을 제출받아 1차로 검토하게 되고, 만약 여기서 치료 효과가 확인되지 않는 경우라면 더 나아가 소견서나 의료자문을 요구하기도 합니다.
현장조사의 강화 📈
과거에는 도수치료를 50회 이상 받은 경우에 주로 현장조사가 이루어졌습니다. 하지만 최근에는 10회나 20회만으로도 현장조사를 진행하는 보험사가 많아졌습니다. 이는 보험사들이 도수치료를 포함한 비급여 항목이 보험금 누수가 발생하는 중요 요인이라고 보고, 이를 예방하기 위해 강화된 조사를 하기 때문입니다.
강화된 조사 과정의 대상 🎯
보험사에서 강화된 조사 과정을 적용하는 주요 대상은 다음과 같습니다:
- 도수치료 횟수가 많은 경우
- 금기증에 해당하는 경우
- 보험사에서 사전 정밀조사 가능성을 안내받은 경우
보험사에서 실손의료비 지급을 거부하는 이유 🚫
보험사에서 환자 정밀조사를 통해 실손의료비 지급을 거부하는 경우는 여러 가지가 있습니다. 금기증에 해당하는 사항이 확인되거나, 관절 질환이나 염증성 질환이 전혀 없는 경우, 치료의 적정성이 확인되지 않는 경우에는 보험사에서 지급을 거부할 수 있습니다.
도수치료의 적정성 판단: 의료자문 🏥
증상 개선 여부와 치료 효과를 확인하는 과정이 필수적으로 이루어집니다. 주로 진단서와 의무 기록을 통해 1차 검토를 진행하고, 치료 효과가 증명되지 않으면 소견서를 통해 보완해야 합니다. 치료 횟수가 과도하거나 장기적인 치료가 이루어졌다면, 소견서만으로는 부족할 수 있고, 이때는 의료자문을 권유받게 됩니다.
의료자문은 보험사와 연계된 중개업체를 통해 대학병원이나 전문병원에 의뢰됩니다. 의료자문을 통해 도수치료의 적정 횟수가 어느 정도 결정이 되며, 이때 적정횟수가 총 10회로 판단되었는데, 만약 10회 이상의 도수치료를 시행했다면 그 이후의 치료에 대해서는 추가 지급을 하지 않게 됩니다.
도수치료와 실비보험의 관계, 최종적으로 유의할 점 📝
도수치료와 실비보험의 관계에서 중요한 점은 치료의 적정성과 보험사의 정책입니다. 환자들은 실손의료비 청구를 통해 도수치료 비용을 환급받을 수 있지만, 치료가 과도하거나 부적절한 경우에는 보험사에서 지급을 거부할 수 있습니다.
따라서, 도수치료를 받기 전에는 적정한 횟수와 기간을 준수하고, 치료의 효과를 의무 기록이나 소견서를 통해 입증할 수 있도록 담당 선생님과 충분히 상담하시는 것이 좋습니다. 또한 본인이 가입한 보험의 약관을 통해 도수치료가 어느 선까지 가능한지를 미리 파악한 후 시행하는 것도 중요한 부분이라고 할 수 있겠습니다.
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